Formulaire aide pour une complémentaire santé (ACS)

L’aide pour une complémentaire santé ou ACS concerne toute personne dont les ressources sont faibles, mais légèrement supérieures au plafond fixé pour l’octroi de la couverture maladie universelle complémentaire (CMUC). Pour accéder à l’ACS, il faut en faire la demande, en remplissant le formulaire correspondant.

Formulaire de demande d'ACS

Formulaire de demande d’ACS

Quel formulaire utilise-t-on pour demander l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS) ?

Nous pouvons choisir entre deux types de formulaires pour demander l’aide pour une complémentaire santé (ACS). Il s’agit du :

  • formulaire Cerfa n° 12504*03 ou S3711e: Demande de couverture maladie universelle complémentaire et Demande d’Aide pour une complémentaire santé (ACS)
  • formulaire Cerfa n° 12812*02 ou S3715a: Demande d’Aide pour une complémentaire santé (ACS).

Ainsi, la seule différence entre les deux formulaires, c’est que le formulaire Cerfa n° 12504*03 comprend en plus une présentation de la CMUC.

Si nous souhaitons que vos droits à la CMUC puissent également être étudiés en même temps que nos droits à l’ACS, nous pouvons choisir d’utiliser le formulaire Cerfa n° 12504*03

Ces formulaires sont disponibles en téléchargement gratuit sur le site Ameli. Nous pouvons également le remplir en ligne, pour ensuite l’imprimer, le dater, le signer afin de l’adresser à notre Caisse d’Assurance maladie.

Quels sont les éléments du formulaire de demande d’Aide à une complémentaire santé ?

Chaque formulaire est un dossier qui comprend des informations telles :

  • une présentation de la CMUC et/ou de l’ACS ;
  • des informations pratiques pour bien remplir le dossier ;
  • la liste des pièces justificatives requises pour chaque situation ;
  • le formulaire proprement dit, qu’il faut remplir.

Pour remplir le formulaire, il faut des renseignements personnels comme :

  • la composition de notre foyer (page 4) : des informations sur nous-même, sur notre conjoint, concubin ou partenaire (Pacs), notre situation familiale (célibataire, marié, veuf, séparé, etc.), les autres personnes de moins de 25 ans à notre charge réelle et continue ;
  • les ressources de notre foyer (pages 5, 6 et 7) : un champ réservé aux bénéficiaires du RSA (page 5) et les ressources des douze derniers mois pour les autres cas (pages 6 et 7).

Les formulaires sont à remplir en noir, en lettres majuscules et avec les accents.

Une fois bien rempli, le formulaire doit être ensuite daté et signé par le demandeur. Il ne faut pas oublier de joindre toutes les pièces justificatives de tous les membres du foyer, avant d’adresser tout le dossier à la Caisse d’Assurance Maladie.

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