Le tiers payant et les mutuelles santés

Ça y est, nous sommes décidé à souscrire une mutuelle complémentaire santé pour alléger nos dépenses de santé, parfois imprévisibles ou recevoir plus de remboursement. En choisissant une mutuelle prenant en charge le tiers payant, nous allons davantage apprécier le fait d’être bien couvert et entièrement.

Le principe du tiers payant

La Sécurité Sociale rembourse les frais de santé, mais sur la base des tarifs de convention, généralement inférieurs par rapport aux frais réels engagés et payés. Ainsi, il reste le ticket modérateur, à la charge du patient. Grâce à une mutuelle complémentaire santé, il est possible d’être mieux couvert financièrement, par le biais d’une meilleure prise en charge. La mutuelle santé rembourse tout ou une partie du ticket modérateur, en fonction du niveau de remboursement défini sur le contrat de cette mutuelle.

Le système de tiers payant intervient lors du paiement. Au lieu de payer immédiatement le ticket modérateur et se faire ensuite rembourser par notre mutuelle santé, nous n’avançons rien du tout grâce à notre carte tiers payant. Ainsi, nous n’aurons à régler que ce qui reste à notre charge, en cas de prise en charge partielle de notre mutuelle.

Il appartient donc à l’Assurance maladie et à notre mutuelle complémentaire santé de payer les professionnels de santé, pour leurs prestations, ainsi que tous les frais annexes lors d’une intervention médicale.

Tiers payant partiel et tiers payant total

Avec le tiers payant partiel, nous payons seulement la partie non prise en charge. Tandis qu’avec le tiers payant total, nous n’avons aucun frais à régler lors de nos consultations médicales, tous les frais médicaux de soins sont entièrement couverts et remboursés, c’est la formule la plus recherchée.

Dans quels cas peut-on utiliser le tiers-payant ?

Nous pouvons utiliser notre carte de tiers payant :

  • Chez le pharmacien, pour les médicaments remboursés par la Sécurité Sociale ;
  • Chez le radiologue ;
  • Dans les laboratoires d’analyses médicales;
  • Chez le Docteur généraliste ;
  • Chez certains Docteurs spécialistes ;
  • Chez l’opticien ;
  • Chez le chirurgien-dentiste ;

Pour les cas des séjours en hôpitaux ou en cliniques, ainsi que pour les achats de lunettes de vue, de prothèses dentaires, une demande de prise en charge établie par le professionnel de santé est nécessaire, pour ne pas avoir à régler que le reste à notre charge.

Pour bénéficier du tiers payant, aussi bien en régime obligatoire qu’en régime complémentaire, nous devons présenter notre carte de tiers payant ainsi que notre carte Vitale d’assurance maladie, à chaque professionnel de la santé.

Le cas du Tiers payant social

Grâce au tiers payant social mis en place depuis 2005, l’Assurance maladie permet d’éviter aux patients aux revenus modestes et bénéficiant d’une aide à l’acquisition d’une complémentaire, d’avoir à avancer certaines dépenses de santé lors des consultations médicales, ce qui est bien pratique quand on est dans ce cas là. Il s’agit d‘une attestation de droit au tiers payant social, valable 18 mois, que l’Assurance maladie remet au patient concerné.

Mais cette dispense d’avance des frais par le tiers payant social concerne uniquement la part des remboursements correspondant à la prise en charge de l’Assurance maladie obligatoire, et non à la part remboursée par la mutuelle. Ensuite, l’Assurance maladie rembourse sa part aux professionnels de la santé.

tiers payant

Tiers payant avantages et fonctionnement

Avantage du tiers payant

Le tiers payant est gratuit, alors qu’il facilite notre accès aux soins, auprès de plusieurs professionnels de la santé. Il nous dispense d’avancer tout ou une partie de nos dépenses médicales. C’est son principal avantage.

Pour les demandes de prise en charge en hospitalisation, en soins dentaires et en optique ophtalmologie, nous n’avons même pas de document à fournir. Il appartient à la mutuelle de tout faire pour que nous n’avançons pas les frais, grâce à notre carte de tiers payant.

Il faut noter cependant que même si notre mutuelle pratique le tiers payant, ce ne sont pas tous les professionnels de la santé qui vont l’accepter. Généralement, le tiers payant proposé par notre mutuelle n’est valable qu’auprès d’un réseau de professionnels de santé partenaires de la mutuelle concernée. Il convient donc de nous renseigner avant les consultations, notre mutuelle doit nous communiquer les praticiens retenus.

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