Les soins courants sont des dépenses remboursées par l’Assurance maladie et par la complémentaire santé. Mais à quel niveau ?
Que qualifie-t-on de soins courants ?
Les soins courants sont :
- la pharmacie,
- les consultations médicales (médecin généraliste et spécialiste),
- les examens complémentaires comme la radiologie, les analyses biologiques, etc.,
- les prestations d’auxiliaires médicaux comme les infirmiers, les kiné, les podologues, les orthophonistes, etc.,
- l’appareillage et les prothèses non dentaires.
Tous ces soins sont pris en charge par l’Assurance maladie et la complémentaire santé, sous certaines conditions.
Niveau de remboursement frais courant
Le niveau de remboursement des soins courants par l’Assurance maladie
L’Assurance maladie rembourse bien les frais des soins médicaux courants, mais sur la base des tarifs de convention, et dans le respect du parcours de soins.
En effet, on doit consulter d’abord déclarer notre médecin traitant à notre Caisse d’Assurance maladie. C’est ce professionnel que nous devrons ensuite consulter à chaque fois que nous avons des soucis de santé, sauf les mineurs de moins de 16 ans. Si c’est nécessaire, le médecin traitant nous prescrira des analyses, ou nous orientera vers un spécialiste. Cette formalité est nécessaire pour se faire rembourser par la Caisse d’Assurance maladie, sauf en cas d’urgence où il est possible de consulter un autre médecin pour nous prescrire les soins dont nous avons besoin.
Toutefois, certaines consultations peuvent se passer du suivi du parcours de soins. Il s’agit des consultations chez le gynécologue, chez l’ophtalmologue, chez le psychiatre ou le neuropsychiatre, et chez le stomatologiste.
Voici les taux de remboursement des soins courants par la Sécurité Sociale :
- consultation de médecin généraliste : 70%
- consultation de médecin spécialiste : 70%
- honoraire d’auxiliaires médicaux : 60%
- actes de biologie : 60%
- radiologie : 70%
- pharmacie : 35 à 100%
Les personnes souffrant d’affection de longue durée (ALD), les femmes enceintes de plus de six mois, et les bénéficiaires de la CMU-C peuvent bénéficier d’un taux de remboursement de 100% par l’Assurance maladie.
Ces différents niveaux de remboursements sont calculés sur la base des tarifs de convention. Ainsi, ils ne prennent pas en compte les dépassements d’honoraires pratiqués par les professionnels de santé du secteur 2. Le reste à charge, qui correspond au ticket modérateur doit être réglé par le patient, et/ou par sa complémentaire santé s’il en a.
Le niveau de remboursement des soins courants par la complémentaire santé
La plupart des contrats de complémentaire santé proposés par les mutuelles et les assurances santé proposent la prise en charge du ticket modérateur pour les soins courants.
Certaines prises en charge sont de 100%, tandis que d’autres peuvent aller jusqu’à prendre en charge les dépassements d’honoraires. Le niveau de remboursement de ces soins courants par les mutuelles dépend donc de la formule souscrite par l’assuré.
Si un soin médical est couvert à 100% par la mutuelle, cela signifie qu’elle prend en charge l’intégralité du ticket modérateur, après le remboursement de l’Assurance maladie. Si le patient a donc consulté un médecin du secteur 1 en respectant le parcours de soins coordonnés, il ne paie rien pour ses soins, parce que la Sécu et sa complémentaire santé remboursent les frais. Si des dépassements d’honoraires ont été enregistrés, le patient se charge de les régler au professionnel, sauf si son contrat de complémentaire santé prévoit la couverture des dépassements d’honoraires.