Dans le cadre du remboursement de certains soins et actes médicaux, il nous est demandé d’effectuer une demande d’entente préalable. Mais que signifie vraiment cette expression ?
Définition de l’entente préalable
Par définition, l’entente préalable correspond l’accord obtenu par l’Assurance maladie, pour le remboursement de certains actes médicaux non courants. En effet, ces actes assez spéciaux nécessitent l’accord de l’Assurance maladie pour être remboursés. Il s’agit par exemple de :
- séances de kinésithérapie,
- actes de masso-kinésithérapie dans le cadre des situations de rééducation soumises à référentiel,
- traitements d’orthopédie dento-faciale ou ODF,
- certains examens et analyses de laboratoire,
- certains médicaments hypocholestérolémiants,
- certains appareillages médicaux,
- transports de longue distance en ambulance (plus de 150 km), transports en série, transports en avion ou en bateau de ligne régulière, transports liés aux soins ou traitements des enfants et adolescents dans les centres d’action médico-sociale précoce (CAMSP) et les centres médico-psychopédagogiques (CMPP),
- soins à l’étranger sous certaines conditions, etc.
Mais quelle est la procédure pour obtenir l’entente préalable de l’Assurance maladie ?
Entente préalable
Il faut faire la demande d’entente préalable
Pour demander l’accord préalable au remboursement d’un acte médical, il faut envoyer le formulaire de demande d’entente préalable dûment rempli et signé par le médecin traitant et par le patient, au médecin-conseil de l’Assurance maladie.
Les formulaires de demande d’entente préalable sont disponibles en téléchargement gratuit sur le site Ameli. On distingue notamment les formulaires :
- Cerfa n°12040*03 ou S3108e : accord préalable assurance maladie, maternité, accident du travail/maladie professionnelle,
- Cerfa n°10128*04 ou S3132c : accord préalable examens de biologie médicale,
- N°CNAMTS 730 : médicaments hypocholestérolémiants,
- Cerfa n°11575*03 ou S3139c : prescription médicale de transport,
- N°CNAMTS 629.01.02 : traitement d’assistance respiratoire de longue durée à domicile,
- Cerfa n°10524*01 ou S3157 : traitements bucco-dentaires,
- Cerfa n°10522*01 ou S3155 : traitements d’orthopédie dento-maxillo-faciale
La demande d’entente préalable est traitée dans un délai de quinze jours après réception du formulaire de demande. Sans réponse vaut acceptation.
En cas de refus, on reçoit une notification, ainsi que les voies de recours possibles.
En cas de traitements réalisés par des auxiliaires médicaux, il est impératif de joindre à la demande l’entente préalable, la prescription médicale ou sa copie. Dans tous les cas, notre médecin traitant nous informe de la nécessité d’effectuer une demande d’accord préalable à l’Assurance maladie.
Pour les urgences
En effet, on ne peut pas attendre quinze jours pour effectuer les soins d’urgence. Dans ce cas, il suffit simplement au médecin traitant ou au professionnel de santé dispensant l’acte, de mentionner à la demande « Acte d’urgence ».