La Sécurité Sociale ne rembourse pas toutes nos dépenses de santé. De plus, elle ne rembourse qu’un pourcentage calculé sur la base du tarif de convention, qui est bien souvent inférieur aux frais réels engagés par les soins médicaux remboursés. En complément de ces garanties de base, il est important d’avoir une complémentaire santé. Si nous sommes un salarié d’entreprise, sachez qu’il est possible de bénéficier d’une couverture complémentaire santé de son entreprise. Il s’agit de la mutuelle d’entreprise.
Présentation de la mutuelle d’entreprise
Il s’agit d’une complémentaire santé proposée au sein de l’entreprise à ses salariés. Le niveau des prestations varie généralement, en fonction du contrat qu’a souscrit l’employeur. Elle rembourse la part des dépenses de santé non prises en charge par le régime obligatoire, le ticket modérateur, en partie ou en totalité, selon les termes du contrat de santé. Les prestations prises en charge comprennent les consultations médicales, les soins dentaires et d’optique, l’hospitalisation, les actes de chirurgie remboursés, et même des prestations non prises en charge par la Sécurité Sociale : ostéopathie, médecine douce, certains vaccins. Comme toutes les autres mutuelles individuelles, la complémentaire santé de l’entreprise pourrait proposer d’autres prestations supplémentaires comme le tiers payant, le service d’assistance à domicile, des programmes de prévention et d’accompagnement.
Au janvier 2016, la complémentaire santé d’entreprise devra en outre, prendre en charge au minimum les garanties suivantes :
- le ticket modérateur, en totalité, concernant les frais de consultation, les actes et prestations remboursés par le régime obligatoire ;
- la totalité du forfait journalier hospitalier ;
- les frais dentaires, dont l’orthodontie et les prothèses, à hauteur de 125% du tarif de convention ;
- les frais d’optique forfaitaires par période de deux ans, avec 100 euros minimums pour une correction simple, et jusqu’à 200 euros pour une correction plus complexe. La période du forfait reste annuelle pour les enfants.
Qui sont concernés par la mutuelle d’entreprise ?
L’ensemble des salariés de l’entreprise, ainsi que leurs ayants droit ont généralement le droit d’être protégé par la mutuelle santé collective de l’entreprise. Outre les habituelles garanties proposées par les mutuelles, celle de l’entreprise pourrait même inclure les garanties décès, la garantie dépendance.
C’est lors de notre embauche même que l’employeur nous communique les garanties prévues par la mutuelle santé dans notre entreprise.
Qui paye la mutuelle d’entreprise ?
Le tarif de la mutuelle d’entreprise dépend du contrat souscrit par l’employeur. En ce qui concerne le règlement, l’employeur doit participer, en totalité ou en partie, aux cotisations mensuelles de la mutuelle d’entreprise.
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Mutuelle santé d’entreprise
La mutuelle santé obligatoire ou facultative ?
L’adhésion à la mutuelle santé de l’entreprise peut être obligatoire, ou facultative, en fonction de notre situation et des conditions de mise en place de la mutuelle d’entreprise
Cas de la mutuelle obligatoire
De manière générale, une mutuelle de groupe proposée par l’entreprise est obligatoire pour le salarié. Elle est donc imposée aux salariés, qui sont obligés de souscrire la mutuelle santé de la société.
Une mutuelle obligatoire est donc un contrat à caractère collectif dont l’adhésion est obligatoire. En outre, l’entreprise doit adhérer à un contrat responsable.
La mutuelle entreprise obligatoire concerne notamment les entreprises souhaitant y adhérer en vue des avantages fiscaux liés à la réglementation de la loi Fillon. Pour certaines branches professionnelles comme les métiers HRC (hôtels, cafés, restaurants), les professions agricoles et la coiffure, elles ont leurs mutuelles obligatoires qui sont : la mutuelle obligatoire HRC, la mutuelle obligatoire agricole et la mutuelle obligatoire coiffure.
Cas de la mutuelle facultative
La mutuelle d’entreprise est facultative, dans des cas bien précis :
- lors de la mise en place du dispositif par décision unilatérale de l’employeur (DUE) avec participation financière du salarié, nous étions déjà présent dans l’entreprise ;
- nous sommes salarié ou apprenti bénéficiaire d’un CDD de moins de douze mois ;
- nous sommes déjà bénéficiaire d’une CMU-C ou d’une ACS ou d’une complémentaire santé individuelle. Mais cette dispense prend fin à la date à laquelle nous cessons de bénéficier de la CMU-C, de l’ACS ou de notre complémentaire individuelle ;
- nous bénéficions déjà d’une couverture collective obligatoire, celle de notre conjoint par exemple ;
- nous sommes salarié à temps partiel ou apprenti, et dont le montant de la cotisation de la mutuelle équivaut à au moins 10% de notre salaire.
Dans tous les cas, il est nécessaire de dresser une demande écrite pour la dispense d’adhésion.
Peut-on refuser de souscrire la mutuelle obligatoire de son entreprise ?
Selon un décret du 8 septembre 2014, certains assurés peuvent demander à être dispensés de l’obligation d’affiliation à la mutuelle d’entreprise, pour leur propre couverture ou pour celle de leurs ayants droit. Les motifs à cette dispense sont relatifs aux cas de la mutuelle facultative.
Quels sont les avantages de la mutuelle d’entreprise ?
Avantages pour l’employé
La cotisation à la mutuelle santé collective de l’entreprise devant être prise en charge en totalité ou en partie par l’employeur, nous bénéficions donc d’une bonne complémentaire santé, pour presque gratuit. En tout cas, c’est toujours moins chère qu’une mutuelle individuelle. De plus, la couverture peut s’étendre à nos ayants droit.
Lors de notre départ de l’entreprise, en cas de retraite ou de licenciement, nous pouvons continuer à bénéficier de la mutuelle santé de notre entreprise, dans une période limitée, et sous certaines conditions.
Avantages pour l’employeur
La mutuelle apporte des avantages fiscaux à ses adhérents, y compris l’employeur. Le fait de donner une couverture médicale sociale optimale aux salariés permet à l’employeur de favoriser un meilleur niveau de productivité.
Limite de la mutuelle d’entreprise
Si le salarié est obligé d’adhérer à cette mutuelle de groupe, il aura la même couverture que celle des autres salariés, parce qu’il s’agit d’une mutuelle de groupe. Cependant, cela pourrait ne pas lui convenir, notamment s’il a des besoins spécifiques et des dépenses plus fréquentes en soins coûteux (dentaire, optique, appareillage).
Que devient la mutuelle de groupe au moment de quitter l’entreprise ?
En cas de licenciement, l’employé ayant souscrit la mutuelle obligatoire d’entreprise a le droit de garder son contrat de mutuelle pendant une durée déterminée. Mais dans le cas d’une démission, il doit renoncer à tous les avantages, dont la mutuelle de groupe.