Les offres de la sécurité sociale en assurance santé

Notre protection santé est généralement composée de la couverture de base du régime obligatoire, et de la couverture complémentaire santé assurée par une mutuelle ou une compagnie d’assurance santé, qui ne sont pas obligatoires. Ce régime obligatoire est la Sécurité Sociale, et tout le monde doit y être affilié. Mais comprenons-nous bien les offres de la Sécurité Sociale en assurance santé ?

Quels sont les différents régimes de la Sécurité Sociale ?

Toute personne exerçant une activité professionnelle doit être affiliée au régime général de la Sécurité sociale. Ainsi, elle doit cotiser au régime obligatoire de la Sécurité Sociale, des cotisations généralement prélevées directement sur le salaire. Le Code de la Sécurité Sociale distingue toutefois trois différents régimes, dont :

  • le régime général: géré par la Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM), ce régime finance 75% des dépenses de santé. En effet, quatre personnes sur cinq dont des salariés du public et du privé y sont affiliées en France ;
  • le régime agricole: géré par la caisse centrale de la Mutualité Sociale Agricole (MSA), ce régime couvre les exploitants et salariés agricoles ;
  • le régime social des indépendants: géré par la RSA, ce régime couvre artisans, chefs d’entreprise, industriels, commerçants et professions libérales.

Outre ces trois régimes, on peut également relever les autres régimes spécifiques ou régimes spéciaux des salariés, dont :

  • le régime des marins et inscrits maritimes,
  • le régime des mines,
  • le régime de la SNCF,
  • le régime de la RATP,
  • le régime d’EDF-GDF,
  • le régime de la Banque de France,
  • le régime de l’Assemblée Nationale,
  • le régime du Sénat,
  • le régime des clercs et employés de notaire,
  • le régime des ministres du culte,
  • le régime des agents des collectivités locales,
  • le régime des fonctionnaires,

La prise en charge de la Sécurité Sociale

De manière générale, le remboursement de la Sécurité Sociale n’est pas total. En d‘autres termes, elle ne rembourse pas la totalité de nos frais de santé. C’est d’ailleurs pour cela qu’on doit souscrire une complémentaire santé.

Les taux de remboursement et les tarifs de convention

La Sécurité Sociale rembourse une partie de nos dépenses en consultations, en hospitalisation, en médicaments, en soins dentaires et d’optique, en analyses biologiques, etc.

Les taux de remboursement de la Sécurité Sociale varient généralement entre 30 et 70%, mais peuvent atteindre les 100% pour les personnes souffrantes d’une ALD ou affection de longue durée. Mais ces taux de remboursement ne sont pas toujours basés sur les dépenses réelles, mais sur les tarifs de convention.

Les tarifs de convention ou tarifs de responsabilité sont des tarifs fixés pour chaque acte médical, par la Sécurité Sociale, le gouvernement et les principaux syndicats des professions médicales. Le montant exact remboursé par le régime obligatoire est calculé sur la base de ces tarifs de convention. Au-delà, la Sécurité Sociale ne rembourse pas.

Pour être sûr d’être bien remboursé par la Sécu, il convient donc de privilégier les professionnels de santé conventionnés (Secteur 1), qui appliquent les tarifs de convention.

Le ticket modérateur et les dépassements d’honoraires

La part restée après le remboursement de la Sécurité Sociale correspond à ce qu’on appelle le ticket modérateur, qui sera à la charge du patient. Si ce dernier a une complémentaire santé, cela peut être pris en charge totalement ou partiellement par sa mutuelle ou son assurance complémentaire santé, en fonction de garanties souscrites. Pour un acte remboursé à 70% par la Sécurité Sociale par exemple, le ticket modérateur à la charge du patient est le 30% restant. Si sa complémentaire santé rembourse l’acte à hauteur de 100%, ce sera la totalité du ticket modérateur. Et au final, le patient ne paie rien.

Toutefois, le patient qui consulte un professionnel de santé qui n’applique pas le tarif de convention (professionnels non conventionnés ou du Secteur 2), doit payer la différence entre le tarif de responsabilité et les dépenses réelles pour l’acte médical. Cette différence correspond à ce qu’on appelle dépassements d’honoraires. Certaines complémentaires santé (et pas toutes) prennent quand même en charge ces dépassements.

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