La Sécurité Sociale rembourse les frais médicaux, mais cette prise en charge est limitée. Certains soins ne sont pas remboursés, tandis que d’autres le sont, mais partiellement.
La prise en charge des frais de santé par la Sécurité Sociale
L’Assurance Maladie prend en charge presque tous les soins médicaux, sous réserve de remplir certaines conditions.
Le parcours de soins
Afin de bénéficier du remboursement de la Sécurité Sociale, le patient doit avoir suivi le parcours de soins coordonnés. Cela consiste généralement à consulter toujours en premier son médecin traitant déclaré auprès de sa Caisse d’Assurance maladie. C’est ce médecin traitant qui doit prescrire les médicaments, ou les analyses à effectuer, et qui doit orienter le patient vers un spécialiste. Seuls les enfants mineurs de moins de seize ans, ainsi que les femmes enceintes et les consultations gynécologiques peuvent se passer du parcours de soins.
Si on ne suit pas ce parcours de soins, on risque d’être moins remboursé par la Sécurité Sociale.
Des taux de prise en charge différents
Le niveau de remboursement des soins médicaux n’est pas le même d’un acte médical à un autre, ou d’un médicament à un autre. Le taux de remboursement varie de 30% à 100%. La plupart des soins ne sont pas pris en charge à 100%. Pour avoir les taux de remboursement exact des soins, il est recommandé de se renseigner auprès de sa Caisse d’Assurance maladie, ou auprès de sa mutuelle, ou auprès de notre médecin traitant, ou encore sur le site Ameli où on peut consulter directement en ligne la dernière mise à jour des taux de remboursement de la Sécurité Sociale.
Attention toutefois au calcul de la partie prise en charge par notre Caisse d’Assurance maladie, dans la mesure où cela n’est pas basé sur les frais réellement appliqués, notamment par certains spécialistes.
Remboursement de soins
Remboursement sur la base des tarifs de convention
Le calcul de remboursement de la Sécurité Sociale est basé sur les tarifs conventionnés. Il s’agit de tarifs fixés par convention et appliqués notamment par les professionnels de santé du secteur 1. Il faut savoir que de nombreux praticiens, notamment les spécialistes peuvent facturer leurs prestations bien au-dessus de ces tarifs conventionnés : il s’agit de ce qu’on appelle les dépassements d’honoraires.
Ainsi, la Sécurité Sociale ne prend pas du tout en charge les dépassements d’honoraires, même lorsque le taux de prise en charge est de 100%.
Les soins remboursés et non remboursés par le régime de Sécurité Sociale
Les soins remboursés
| Honoraires des praticiens et des auxiliaires médicaux | 60 à 90% |
| Analyses et examens de laboratoire | 60 à 100% |
| Médicaments | 30 à 100% |
| Les autres frais médicaux (optique, dentaire, pansements, petit/grand appareillage, prothèses auditives, orthopédie, transport, etc.) | 60 à 100% |
| Cure thermale | 65 à 100% |
| Hospitalisation (à l’hôpital ou en clinique privée conventionnée) | 80 à 100% |
Les soins non remboursés
La plupart des médecines alternatives ne sont pas remboursées par la Sécurité Sociale : l’ostéopathe, le nutritionniste, le chiropraticien, le chirurgien esthétique, etc. Cependant, ces pratiques peuvent être prises en charge par une mutuelle ou une assurance complémentaire santé individuelle. Il convient de bien se renseigner.
Attention ! La participation forfaitaire de 1 euro lors des consultations, actes, examens et analyses médicaux, ainsi que la franchise médicale de 0,50 euro environ pour les médicaments achetés ou pour les actes de paramédicaux restent à la charge du patient.
Qui paie le ticket modérateur ?
Le ticket modérateur correspond au montant à la charge du patient, après le remboursement de la Sécurité Sociale. Ainsi, un patient dont le soin est remboursé à hauteur de 100% par le régime obligatoire ne déboursera rien s’il consulte un professionnel du secteur 1, appliquant le tarif de convention. Par contre, si le soin est remboursé à hauteur de 70%, le patient prendra en charge les 30% restants, s’il a consulté un professionnel pratiquant le tarif conventionné, sous réserve de bien respecter le parcours de soins.
Cependant, le patient peut n’avoir rien à payer, s’il bénéficie de la prise en charge supplémentaire de sa complémentaire santé. En effet, la plupart des mutuelles rembourse le ticket modérateur, partiellement ou totalement. Le niveau de remboursement dépendra du niveau de prise en charge et de la formule souscrite par l’assuré.