En principe, un contrat responsable a pour principal objectif de nous encourager à suivre le parcours de soins coordonnés. Le contrat responsable ne propose donc pas de remboursement total des dépassements d’honoraires ne suivant pas le parcours de soins défini par la Sécurité sociale. Afin de renforcer cette responsabilité des contrats santé proposés par les mutuelles, l’État a mis en place de nouvelles réglementations concernant les dépassements d’honoraires.
Qu’est-ce qu’un contrat santé responsable ?
Le contrat de santé responsable vise à limiter les dépassements d’honoraires chez les professionnels de santé, et à mettre fin à la surenchère sur les prix de l’optique, un problème dû à la concurrence entre les mutuelles et organismes d’assurance complémentaire santé. Cependant, ce nouveau type de contrat ne change en rien les remboursements de la Sécurité Sociale.
Les contrats responsables concerneraient neuf contrats sur dix. Il s’agit d’un dispositif mis en place en vue de généraliser l’accès à une couverture complémentaire santé de qualité, à laquelle près de 4 millions de Français n’ont toujours pas accès.
Les grandes lignes du contrat santé responsable
Ainsi, les grands points à retenir des contrats responsables sont :
- des planchers et des plafonds de remboursement imposés ;
- les tickets modérateurs seront systématiquement pris en charge par la mutuelle, à l’exception de quelques actes non remboursés (médecine douche, cures thermales) ;
- des dépassements d’honoraires fixés à 125% du tarif de la Sécurité Sociale durant deux ans, puis à 100% à partir de 2017 ;
- le plafond pour le remboursement d’optique par les organismes de complémentaire santé sera limité entre 470 et 850 euros.
Les mutuelles et les contrats responsables
Prise en charge des tickets modérateurs
Les mutuelles doivent prendre en charge le ticket modérateur si elles proposent des contrats de santé dits responsables. Si l’assuré suit le parcours de soins, il doit être bien remboursé.
Ne pas rembourser certains actes
Pour que son contrat soit considéré comme responsable, les mutuelles ne doivent donc pas accepter de prendre en charge la participation forfaitaire de 1 euro après une visite chez le médecin, les majorations du ticket modérateur et dépassements d’honoraires, si ces derniers ne respectent pas le parcours de soins coordonnés. Même les franchises médicales sont exclues. Si une mutuelle ne suit pas ces règles, elle perdra ses avantages fiscaux.
Les contrats santé responsable
Remboursement des actes préventifs
Le contrat responsable proposé par la mutuelle santé devra même prévoir la prise en charge de deux actes médicaux de prévention :
- détartrage annuel,
- dépistage de l’hépatite B,
- dépistage des troubles de l’audition pour les seniors,
- vaccination pour la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite,
- vaccin contre la coqueluche et l’hépatite B pour les enfants de moins de 14 ans,
- vaccin BCG pour les enfants de moins de six ans.
Avantages des contrats responsables pour les assurés
Il est clair que les principaux bénéficiaires de la mise en place d’un contrat de santé responsable sont les assurés. En effet, le contrat de complémentaire santé sera plus efficace pour le même prix, mais à condition de toujours respecter le parcours de soins : consulter le médecin traitant avant de se tourner vers un spécialiste ou avant de faire des analyses médicales en laboratoires. En d’autres termes, la couverture santé nous reviendra moins chère tout en étant bien couvert.
En outre, il ne vous sera pas demandé de subir un questionnaire médical, avec un contrat responsable et garanti à vie. Toutefois, on peut résilier le contrat, quand cela est nécessaire.
Enfin, la mutuelle devra nous proposer des remboursements minimums de :
- 50 euros pour les verres simples,
- 200 euros pour les verres progressifs ou complexes,
- 100 euros pour les lentilles,
- 18 euros de forfait journalier sans limitation de durée, en cas d’hospitalisation.
Ces contrats responsables entreront en vigueur en avril 2015. Rappelons que dans la même visée (généralisation de la complémentaire santé), toutes les entreprises en France devront également proposer une complémentaire santé à leurs salariés à compter de janvier 2016.