Nous souscrivons un contrat de mutuelle ou de complémentaire santé parce qu’on souhaite être bien remboursé de nos dépenses de santé. En effet, la complémentaire santé complète le remboursement de la Sécurité Sociale, et elle n’est pas gratuite : nous payons des cotisations mensuelles dont le montant est fixé dans le contrat et dont les garanties sont bien définies. Seulement, il arrive que l’assureur ou la mutuelle décide de réduire nos droits ou d’augmenter le montant des cotisations pour diverses raisons, et notamment parce qu’on est trop souvent malade, etc. Quel est notre droit ?
Comment contester la réduction de nos droits et l’augmentation des cotisations ?
Alors qu’on paie toujours nos cotisations, notre mutuelle se permet de décider de réduire nos droits ou d’augmenter le montant des cotisations parce qu’on tombe malade trop souvent ! Il est de notre droit d’avoir les remboursements correspondants aux garanties qu’on a souscrites et au prix qu’on paie, et notamment si on n’a fait aucune fausse déclaration lors de la souscription. Il est donc possible de contester cette décision de la mutuelle, en envoyant un courrier de contestation en recommandé avec avis de réception.
Attention, une fausse déclaration faite lors de la souscription donne le droit à la mutuelle de refuser la prise en charge, quitte à augmenter le montant de la cotisation.
Exemple de lettre de contestation
Objet : Contestation de réduction de droits/d’augmentation des cotisations
Contrat numéro : PRÉCISER
Vous m’avez informé par lettre du DATE À PRÉCISER que vous entendiez INDIQUER LES INTENTIONS ET MOTIFS AVANCES PAR L’ASSUREUR.
Je tiens à vous rappeler qu’aux termes de l’article 6 de la loi du 31 décembre 1989 modifié par l’article 8 de l’ordonnance du 19 avril 2001, il est de mon droit de bénéficier du maintien des garanties prévues dans mon contrat, dans la mesure où j’ai régulièrement payé mes cotisations depuis mon adhésion qui remonte au DATE À PRÉCISER.
Vous n’avez donc pas le droit de refuser le maintien du remboursement ou l’indemnisation des frais occasionnés par mon état de santé, aux conditions tarifaires de la catégorie dont je relève, à savoir INDIQUER LA CATÉGORIE.
En attendant votre réponse, je veux croire en une simple maladresse de votre part, et je ne doute pas que vous allez reconsidérer votre position.
Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes sincères salutations.
Signature
Avant d’engager toute procédure de contestation, il est conseillé de demander l’avis de professionnels.
Ce que prévoit l’article 6 de la loi du 31 décembre 1989 ?
Toute personne qui bénéficie d’une assurance complémentaire santé ou d’une mutuelle, qu’il s’agisse de contrat collectif à adhésion facultative ou d’un contrat souscrit à titre individuel, a droit au maintien des garanties prévues au contrat, dès lors qu’il paie ses primes ou cotisations depuis son adhésion ou la souscription de son contrat.
En conséquence, l’organisme assureur ou la mutuelle ne peut refuser de maintenir le remboursement ou l’indemnisation, tant qu’on le souhaite, et ce, sans réduction de garanties souscrites aux conditions tarifaires de la catégorie dont on relève.
Dans tous les cas, il n’est pas possible pour l’assureur d’augmenter la cotisation en se fondant sur l’évolution de l’état de santé de l’assuré. Toutefois, l’assureur a le droit de majorer ses tarifs d’un type de garantie ou de contrat, une hausse qui s’applique à l’ensemble des assurés ou des adhérents. Mais encore, cette hausse peut être contestée si on la trouve abusive.