Comment faire rembourser les soins pédiatriques

Il est fortement déconseillé de pratiquer l’automédication lorsque nos enfants tombent malades. Nous devons donc consulter un médecin. On peut s’adresser à un médecin généraliste ou à un pédiatre. Dans tous les cas, ces soins sont remboursés par la Sécurité Sociale et par la mutuelle, sous réserve de respecter certaines conditions.

Combien coûte la consultation pédiatrique ?

La consultation pédiatrique concerne les enfants de moins de 16 ans. Le prix d’une consultation pédiatrique varie en fonction de différents critères, dont :

  • l’âge de l’enfant ;
  • le secteur d’activité du médecin consulté : les tarifs des médecins du secteur 1 sont identiques à la base de remboursement de l’Assurance maladie (tarif de convention), tandis que ceux des médecins du secteur 2 sont fixés librement (dépassements d’honoraires).

Voici un tableau récapitulant les différents tarifs de convention, pour une consultation pédiatrique.

Le médecin consulté Tarif de convention par tranche d’âge
Moins de 2 ans De 2 à 6 ans De 6 à 16 ans
Médecin généraliste Secteur 1 28 euros 26 euros 23 euros
Adhérant au contrat d’accès aux soins Honoraires avec dépassements maîtrisés
Secteur 2 Honoraires libres
Pédiatre Secteur 1 31 euros 31 euros 28 euros
Adhérant au contrat d’accès aux soins Honoraires avec dépassements maîtrisés
Secteur 2 Honoraires libres

De manière générale, les coûts de consultation pédiatrique sont plus élevés à mesure que l’enfant est jeune, quel que soit le secteur d’activité du médecin.

Pour ces différents tarifs, le remboursement diffère également selon le secteur d’activité du médecin consulté.

Remboursement des soins pédiatriques

Remboursement des soins pédiatriques

Le remboursement des soins pédiatriques par la Sécurité Sociale

La pédiatrie est un acte remboursé par la Sécurité Sociale et les mutuelles. La base de remboursement des soins pour les enfants de moins de 16 ans est plus élevée au secteur 1. Si le pédiatre relève du secteur 2, la base du remboursement du régime obligatoire est moins élevée. On sera donc remboursé à 70% de 23 euros (16,1 euros) pour un enfant de 2 à 6 ans, au lieu de 70% de 31 euros (21,7 euros), pour un pédiatre du secteur 1. Pour être bien remboursé, il est donc préférable de consulter un médecin relevant du secteur 1.

Dans tous les cas, le taux de prise en charge de la pédiatrie par la Sécu est de 70% de la base de remboursement sur le tableau suivant :

Le médecin consulté Base de remboursement
Moins de 2 ans De 2 à 6 ans De 6 à 16 ans
Médecin généraliste Secteur 1 28 euros 26 euros 23 euros
Adhérant au contrat d’accès aux soins 28 euros 26 euros 23 euros
Secteur 2 28 euros 26 euros 23 euros
Pédiatre Secteur 1 31 euros 31 euros 28 euros
Adhérant au contrat d’accès aux soins 31 euros 31 euros 28 euros
Secteur 2 28 euros 23 euros 23 euros

Enfin, le forfait pédiatrique enfant (FPE) permet la prise en charge effective d’une partie du tarif de consultation pédiatrique, pour les enfants de moins de deux ans. Ainsi, le montant remboursé pour les soins pédiatriques des enfants de moins de deux ans est de :

  • 23,20 euros pour le secteur 1 et les médecins adhérant au contrat d’accès aux soins ;
  • 21,10 euros pour le secteur 2.

Les dépassements d’honoraires ne sont pas remboursés par la Sécurité Sociale.

La mutuelle santé prend en charge les soins pédiatriques

Les soins pédiatriques sont plus chers et plus fréquents lorsque l’enfant est plus jeune. Comme le pédiatre peut pratiquer des dépassements d’honoraires, et puisque la Sécurité Sociale ne rembourse même pas 100% du tarif de convention, une couverture complémentaire santé souscrite auprès d’une mutuelle ou d’une assurance santé permet d’être mieux remboursé. En effet, notre complémentaire santé peut rembourser jusqu’à 300% de la base de remboursement de l’Assurance maladie, ce qui suffit largement à couvrir les 30% non remboursés par la Sécurité Sociale. Si on a des enfants de bas âge et dont l’état de santé est plus fragile, il est donc important de choisir une couverture complémentaire santé qui propose des garanties suffisamment élevées pour les soins pédiatriques. La mutuelle pédiatrie peut être une option intéressante lorsque l’enfant est encore très jeune (moins de deux ans) et fragile.

Qu’est-ce que la mutuelle pédiatrie ?

La mutuelle pédiatrie prend en charge une partie ou l’intégralité des dépenses pédiatriques, en fonction du niveau de remboursement souscrit. La mutuelle pédiatrie est recommandée dès la naissance de l’enfant, pour bénéficier d’une prise en charge de qualité, notamment en hospitalisation, en médicaments, en vaccins et dépassements d’honoraires non remboursés par la Sécurité Sociale, en dentaire (prévention des caries) et optique (prévention, verres, etc.), et même la prise en charge des frais d’appareillage comme le tire-lait.

Il ne faut pas hésiter à utiliser un comparatif de mutuelle pour bien choisir une couverture complémentaire santé qui rembourse bien les dépenses de soins de nos tout-petits au meilleur rapport qualité/prix.

La démarche pour se faire rembourser des soins pédiatriques

Contrairement aux remboursements des consultations des adultes, ceux de la pédiatrie ne nécessitent pas de respecter le parcours de soins ou de choisir un médecin traitant.

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