Il convient de bien saisir la notion de ticket modérateur, afin de comprendre les remboursements de ses frais de santé, par la Sécurité Sociale et par la mutuelle.
Qu’est-ce que le ticket modérateur ?
En matière d’optique et de dentaire par exemple, une partie des dépenses seulement est prise en charge par l’Assurance maladie, et sur la base du tarif de convention. Le reste à notre charge correspond à ce qu’on appelle ticket modérateur. Selon les actes médicaux et les médicaments remboursables, selon notre situation et le respect ou non du parcours de soins coordonnés, le taux du ticket modérateur varie. Le remboursement de la Sécurité Sociale peut en effet être partiel ou total, et sur la base du tarif conventionné et non des frais réels.
Le système du ticket modérateur
Le ticket modérateur et les dépassements d’honoraires
Les dépassements d’honoraires des professionnels de santé ne sont pas pris en charge par l’Assurance maladie. Ainsi, on ne peut pas parler le ticket modérateur comme la différence entre les frais réels et la part prise en charge par la Sécurité Sociale. Le calcul du montant du ticket modérateur se base uniquement sur les tarifs conventionnés.
Le ticket modérateur et le tiers-payant
Si on bénéficie du tiers-payant, on n’a pas à avancer la partie à la charge de la Sécurité Sociale. Si l’acte ou le médicament remboursable est pris en charge partiellement, on ne paye que le montant du ticket modérateur, sauf si on bénéficie également de la CMU-C.
La participation forfaitaire de 1 euro ne fait pas partie du ticket modérateur, elle s’y ajoute.
Ticket modérateur majoré
Si on ne suit pas le parcours de soins coordonnés, en consultant directement un médecin spécialiste, l’Assurance maladie va nous majorer le ticket modérateur. Ainsi, on sera moins remboursé.
Pour optimiser ses remboursements par l’Assurance maladie, il est donc conseillé de toujours suivre le parcours de soins coordonnés en passant par le médecin traitant, pour que le montant du ticket modérateur soit le plus bas possible. De plus, les complémentaires santé ne prennent généralement pas en charge les majorations du ticket modérateur.
Exonération du ticket modérateur
Sont exonérés du ticket modérateur :
- Les bénéficiaires de la CMU-C,
- Les actes à partir du 6ème mois de grossesse,
- Les examens obligatoires de la grossesse,
- Les victimes d’un accident du travail.
De manière générale, les organismes de complémentaire santé prennent en charge le ticket modérateur.