Comment gérer une erreur de remboursement de mutuelle ?

Parfois, des compagnies de mutuelle santé font des erreurs de calcul de remboursement. Dans ce genre de situation, c’est à l’assuré de gérer les anomalies relatives à la prise en charge des frais de santé en signalant le plus tôt possible l’erreur afin de simplifier les démarches.

Que se passe-t-il en cas de remboursement d’un trop-perçu de la CPAM ?

La Caisse Primaire d’Assurance Maladie ou CPAM a le droit de réclamer un trop-perçu à un adhérent. L’assuré doit avertir l’organisme social quand il constate des indemnités erronées. La CPAM peut contrôler les comptes de ses membres et remonter le contrôle sur 3 ans.

Selon l’article L243-6 du Code de la Sécurité sociale, l’organisme a le droit de demander le remboursement de la somme des prestations perçues par erreur en envoyant un courrier à l’assuré. L’acquittement des dettes dues à une erreur de remboursement se fait selon plusieurs recours : sur un paiement en plusieurs mensualités ou en sollicitant la remise de dette partielle ou totale.

Pour réaliser une remise de dette, on doit faire une demande gracieuse auprès de la CPAM. Pour cela, il faut joindre avec sa requête : un justificatif de ressources, des charges ainsi que la nature de l’irrégularité.

Lettre à rédiger lors d’une erreur de remboursement de mutuelle

Ceux qui souhaitent contester le remboursement d’une complémentaire santé doivent rédiger une missive à la compagnie. Voici un courrier type pour faciliter la contestation d’une prise en charge.

Madame, Monsieur,
À la lecture de mon relevé de remboursement, j’ai remarqué que vous m’avez déduit une carence sur mon dernier acte chirurgical.
Mon contrat d’assurance santé prévoit une carence quand l’hospitalisation est qualifiée de confort et lorsqu’elle est programmée, cela n’a pas été le cas.
En effet, j’ai été admis à l’hôpital [nom de l’établissement] à la suite d’un accident de la route, vous trouverez les rapports de police en pièce jointe.
Je vous demande donc de bien vouloir faire le nécessaire et vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, l’expression de ma considération distinguée.
Signature

Les démarches à suivre en cas de litige avec la mutuelle

En cas de désaccord entre l’assuré et la complémentaire santé suite à une erreur de la compagnie de mutuelle, l’assuré pourra tenter de résoudre la situation en contactant son conseiller personnel. Ce négociateur pourra chercher une solution amiable. Lorsque la mésentente n’est toujours pas réglée, on doit adresser une lettre recommandée avec accusé de réception au service clientèle de la mutuelle.

Le fait de faire appel à un médiateur d’assurance s’avère être un bon recours. En dernier recours, on peut porter plainte devant la justice. Le juge de proximité se chargera de résoudre l’affaire si l’erreur porte sur un montant inférieur à 4000 €. Pour un conflit entre 4000 et 10 000 €, on saisit le tribunal d’instance et le tribunal de grande instance si les montants en jeu dépassent 10 000 €.